【真知】再談循證醫(yī)學(xué)

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【關鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；循證臨床實踐；轉化醫(yī)學(xué)；精(jīng)準醫(yī)學(xué)；臨床實踐指南；系統評價；Meta分(fēn)析

【中國(guó)圖書分(fēn)類号】R4
2014年新(xīn)年伊始，英國(guó)全科(kē)醫(yī)師Spence[1]發表在國(guó)際權威醫(yī)學(xué)期刊BMJ上的《Evidence basedmedicine is broken》 一文(wén)引爆了全球醫(yī)學(xué)界。2015年5月29日四川省人民(mín)醫(yī)院Li等[2]關于探讨Meta分(fēn)析異質(zhì)性指标I2值的研究在線(xiàn)發表于國(guó)際知名期刊PLoS One，此文(wén)在國(guó)内引起了關于循證醫(yī)學(xué)( Evidence-Based Medicine，EBM)是否存在嚴重缺陷的大讨論。2015年12月Nature刊發系統評價/Meta分(fēn)析[3]對國(guó)内該領域的工作(zuò)者起到了鼓舞作(zuò)用(yòng)。實際上，早在2009年開始，影響因子最高的SCI收錄期刊CA：A Cancer Journal for Clinicians就已開始刊發系統評價/Meta分(fēn)析[4,5]。時至今日，EBM已正式提出25年，引人中國(guó)也已有20年，但仍然廣泛存在着對EBM内涵理(lǐ)解不清及誤解的情況[6-9]。2013年筆(bǐ)者曾撰文(wén)介紹什麽是循證醫(yī)學(xué)[9]，此後随着學(xué)科(kē)的發展及實踐的深入，筆(bǐ)者對EBM又有了更深的認知，故再次撰文(wén)與同道交流。

1 循證醫(yī)學(xué)的起源與發展

1.1  國(guó)際情況20世紀70年代，Cochrane[10]提出了一個具有遠(yuǎn)見卓識的建議：醫(yī)學(xué)界應着手系統地總結和傳播随機對照試驗的證據，并将這些證據用(yòng)于指導醫(yī)學(xué)實踐，提高醫(yī)療衛生服務(wù)的治療和效率。在英國(guó)政府及WHO的支持下，Chalmers領導的團隊曆時14年，于1989年完成了對産科(kē)各種方法臨床效果的研究證據的評價，表明臨床使用(yòng)的很(hěn)多(duō)治療可(kě)能(néng)是無效的結果震驚了醫(yī)學(xué)界，也表明EBM的思想萌芽已經形成。EBM一詞的正式出現則是在1991由Guyatt[11]在ACP Journal Club上撰文(wén)正式提出。1992年Guyatt牽頭成立了循證醫(yī)學(xué)工作(zuò)組，并在JAMA發表《Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine》一文(wén)，标志(zhì)着EBM正式誕生[12]。
 
以1992年英國(guó)Cochrane中心和1993年正式成立的Cochrane協作(zuò)網為(wèi)起點，各種EBM相關的學(xué)術組織、數據庫、期刊和會議得到了蓬勃發展。1999年，EBM被列為(wèi)全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求——“運用(yòng)EBM原則，在挽救生命的過程中采用(yòng)恰當的診斷和治療手段”。當下，EBM已經發展為(wèi)循證科(kē)學(xué)( Evidence -Based  Science，EBS)，在各個領域得到了廣泛的研究、傳播與應用(yòng)，如循證教育學(xué)、循證司法與犯罪學(xué)、循證生态學(xué)、循證天文(wén)學(xué)、循證情報學(xué)等。

1.2  中國(guó)情況  1996年EBM正式引入我國(guó)，王吉耀教授發表了第一篇介紹的文(wén)章并将其翻譯為(wèi)“循證醫(yī)學(xué)”，在港澳台地區(qū)也翻譯為(wèi)“求證醫(yī)學(xué)”和“實證醫(yī)學(xué)”[7-9,13]。1997年，衛生部下文(wén)成立的中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心和國(guó)際Cochrane中心的第十四個分(fēn)中心——中國(guó)Cochrane中心落戶四川大學(xué)華西醫(yī)院（原華西醫(yī)科(kē)大學(xué)），2002年由教育部下文(wén)正式成立了循證醫(yī)學(xué)教育部網上合作(zuò)研究中心，均由李幼平研究員任主任。此外，北京大學(xué)、香港中文(wén)大學(xué)、武漢大學(xué)、蘭州大學(xué)、複旦大學(xué)、中國(guó)中醫(yī)科(kē)學(xué)院等高校及其附屬醫(yī)院均成立了循證醫(yī)學(xué)相關的中心，這些中心中有的已成為(wèi)循證醫(yī)學(xué)教育部網上合作(zuò)研究中心分(fēn)中心（現全國(guó)共有18所分(fēn)中心）。在學(xué)會方面，先後創建了中國(guó)醫(yī)師協會循證醫(yī)學(xué)專委會、中華預防醫(yī)學(xué)會循證預防醫(yī)學(xué)專委會、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進會循證醫(yī)學(xué)分(fēn)會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分(fēn)會循證醫(yī)學(xué)評論專家組等多(duō)個國(guó)家二、三級學(xué)術組織；先後創建了《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志(zhì)》、《循證醫(yī)學(xué)》、《中國(guó)循證兒科(kē)雜志(zhì)》、《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志(zhì)》和《循證護理(lǐ)》這5本循證冠名的中文(wén)學(xué)術期刊。2008年，教育部和衛生部聯合發文(wén)明确将EBM列為(wèi)臨床醫(yī)學(xué)專業必修課——“‘運用(yòng)EBM原理(lǐ)，針對臨床問題進行查證、用(yòng)證的初步能(néng)力’為(wèi)醫(yī)學(xué)本科(kē)生必須要達到的技(jì )能(néng)目标之一”，至今衆多(duō)高校都已建立了循證醫(yī)學(xué)教研室，并出版了相關的本科(kē)及研究生教材。在全國(guó)各地一大批各個專業專家、學(xué)者的努力下，EBM在國(guó)内也已經發展為(wèi)EBS，國(guó)家自然科(kē)學(xué)基金等也都有較多(duō)的EBS類課題。

1.3  循證醫(yī)學(xué)的定義  早期EBM的倡導者多(duō)為(wèi)醫(yī)學(xué)院校臨床流行病學(xué)的教授，其用(yòng)意在于呼籲提高臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理(lǐ)解和應用(yòng)臨床研究文(wén)獻的意識和能(néng)力[12,14]：(1)在臨床實踐中，能(néng)夠根據實踐需要提出問題，識别需要解決的問題的性質(zhì)、特征和構成，并依此制定出檢索文(wén)獻的方案；(2)針對具體(tǐ)問題，選擇合适的文(wén)獻庫，檢索和收集現有最好的相關證據；(3)評估收集到的文(wén)獻的方法學(xué)質(zhì)量，判斷結果的可(kě)信性，總結和解釋研究顯示的結果，并分(fēn)析結果的外推性；(4)依據現有的證據提示，兼顧現有資源的多(duō)寡和患者的價值取向，制定出合理(lǐ)的處理(lǐ)方案。

該定義最大的不足在于未能(néng)充分(fēn)重視醫(yī)療主體(tǐ)——醫(yī)務(wù)人員的臨床經驗和患者的意願，因此引起了廣泛的批評和讨論。1996年Sackett等[12,14]重新(xīn)定義EBM是“慎重、準确、明智地應用(yòng)所能(néng)獲得的最好研究證據來确定個體(tǐ)患者的診治方案。實施EBM意味着醫(yī)師需綜合參考研究證據、臨床經驗和患者意見進行實踐”。2000年Sackett在Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM書中定義EBM為(wèi)“慎重、準确和明智的應用(yòng)當前所能(néng)獲得的最好的研究依據，同時結合醫(yī)生的個人專業技(jì )能(néng)和多(duō)年的臨床經驗，并考慮患者的價值和願望，将三者完美結合制定出患者的治療措施”[16]。該定義綜合考慮了臨床經驗和患者的意願，明确了任何一項決策都必須包括三要素：當前最佳的研究證據、醫(yī)師的臨床經驗和患者的意願。但什麽是最好的研究證據并未明确定義，因此2014年Guyatt進一步完善EBM的定義為(wèi)“臨床實踐需結合臨床醫(yī)生個人經驗、患者意願和來自系統化評價和合成的研究證據”[8]，該定義明确了什麽是最佳的證據。

2 循證醫(yī)學(xué)的價值

 2014年4月，一篇題為(wèi)《NEJM：擦屁股影響患痔瘡幾率？》的帖子在微信、微博、健康報等衆多(duō)媒體(tǐ)上快速的傳播，當普外科(kē)專家問詢我如何看待此事時，我閱讀了帖子全文(wén)。從事循證醫(yī)學(xué)及臨床研究的經驗讓我對帖子裏的諸多(duō)表述産生了懷疑，因此我檢索了NEJM官網和Lancet官網，結果并未發現相關的文(wén)章。繼續檢索谷歌找到了該文(wén)章來源于果殼網2011年4月1日發表的“愚人特刊”的文(wén)章《治痔瘡，請把廁紙疊兩次！》。文(wén)中的“貝斯羅姆皇家學(xué)院”是“bathroom”的音譯，專家“托雷特·佩普”是“toilet paper”的音譯。此後我在多(duō)次講座中均以此為(wèi)例介紹了EBM的作(zuò)用(yòng)，但遺憾的是2016年1月該貼再次頻現微信圈，得到了廣泛的轉載與傳播。因此，EBM的價值之一就是能(néng)夠快速從海量信息中去甄别真僞。
針對同一臨床問題，會有多(duō)項研究。這些研究的結果可(kě)能(néng)并不盡相同，而且醫(yī)工作(zuò)者在實際工作(zuò)中未必能(néng)夠全部獲取這些研究。因此，如何有效地評價不同研究的結果及快速獲取是臨床實踐面臨的一個挑戰。如在臨床實踐中，Cochrane注意到1972年至1979年共有7項随機對照試驗表明采用(yòng)氫化潑尼松治療早産孕婦可(kě)降低早産兒30% -50%的死亡率，但遺憾的是大多(duō)數産科(kē)醫(yī)師并不知道這一療法有效，導緻l%的早産兒沒有應用(yòng)此項治療而死亡[10]。1989英國(guó)産科(kē)醫(yī)師Chalmers團隊的系統評價結果表明：在産科(kē)使用(yòng)的226種方法中20%有效的（即療效大于不良反應），30%有害或療效可(kě)疑，50%缺乏高質(zhì)量研究證據。這一結果的推廣使用(yòng)使得歐洲新(xīn)生兒死亡率降低30% – 50%；1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用(yòng)有效幹預，使得每個嬰兒可(kě)節省3000餘美元，全國(guó)每年可(kě)節省15.7億美元[10,14]。因此，EBM的作(zuò)用(yòng)在于能(néng)夠通過綜合已有的研究結果，形成更為(wèi)可(kě)靠的證據并服務(wù)于臨床實踐，而且更便于閱讀。整合證據的方式為(wèi)遞進式的：一次研究、系統評價/Meta分(fēn)析、臨床實踐指南和臨床路徑。
針對同一問題的不同研究，通過循證醫(yī)學(xué)的方法能(néng)夠進行科(kē)學(xué)的整合并得出更為(wèi)科(kē)學(xué)的結果，但合成後的結果是否是最終的結論，即未來研究是否會改變已有的結果？因此，通過證據質(zhì)量等級的評價、樣本量與統計學(xué)效能(néng)的計算等來提供臨床實踐及未來研究的啓示。通過循證評價，可(kě)以知道當前的研究存在哪些不足，是否需要進一步開展相關的研究，如何去開展未來的研究。系統評價/Meta分(fēn)析是最常用(yòng)的方法，其結果不是一成不變的，會随着新(xīn)研究的發表而不斷地更新(xīn)[17]。
EBM有助于減少醫(yī)患矛盾。對于當今中國(guó)惡化的醫(yī)患關系，Lancet主編Summerskill認為(wèi)EBM的發展将有助于減少醫(yī)患矛盾，增強相互信任度。因為(wèi)EBM要求以患者為(wèi)中心，基于最佳證據，讓患者更多(duō)地了解有效信息，患者可(kě)以參與臨床決策。他(tā)認為(wèi)“開展循證醫(yī)學(xué)研究是一種社會責任”。同時，循證評價可(kě)以為(wèi)臨床研究選題提供很(hěn)好的參考價值。
 前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(cháng)、著名心髒病專家Bur-well教授告訴他(tā)的學(xué)生：“在十年之内，作(zuò)為(wèi)醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識都會被證明是錯誤的；而且麻煩的是沒有老師能(néng)夠告訴你們哪一半是錯誤的”[18]。因此，如何去更新(xīn)自己的知識，即内部的證據，是所有醫(yī)工作(zuò)者不得不面臨的一個挑戰。在基層實際的醫(yī)療活動中，臨床醫(yī)師常常隻能(néng)憑經驗醫(yī)療患者，無暇顧及他(tā)使用(yòng)的方法是否仍然有效或已經被證明有害；在大醫(yī)院，醫(yī)師用(yòng)于指導臨床決策的科(kē)學(xué)根據也常常限于教科(kē)書、零散的研究報告，這固然有一定的作(zuò)用(yòng)，但缺陷是因過時或不全面而常有偏差。EBM的價值在于可(kě)以直接将最新(xīn)的、經過嚴格評價的證據，以最簡要的形式呈現給臨床醫(yī)務(wù)工作(zuò)者；同時也提供了一種能(néng)夠使世界各地的醫(yī)師都能(néng)很(hěn)容易就從浩若煙海的最新(xīn)研究成果中，挑選出最有用(yòng)信息的方法。

3 循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū)

第一，當前國(guó)内最大的誤解就是将系統評價／Meta分(fēn)析與EBM相等同。以本文(wén)引言部分(fēn)I2值的研究[2]所引起的關于EBM存在嚴重缺陷的讨論來看，這是對EBM的嚴重誤解。解讀者首先将I2值等同于Meta分(fēn)析，再将Meta分(fēn)析等同于EBM。實際上，I2值隻是Meta分(fēn)析中評價異質(zhì)性的一種方法，Meta分(fēn)析隻是EBM的證據合成的一種工具[17].早在1996年Sackett等[15]就特别提出不要一提EBM就将其和随機對照試驗和Meta分(fēn)析聯系在一起。
第二，認為(wèi)EBM否認了醫(yī)務(wù)工作(zuò)者的經驗。這裏我們需要明确“證據”的内涵，證據應該包括了醫(yī)學(xué)決策的一切信息和知識。在長(cháng)期的醫(yī)療實踐中，以及進入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習及畢業後對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習，都形成了記憶儲存在醫(yī)務(wù)工作(zuò)者的大腦中，我們稱之為(wèi)“内部證據”，這都是由外部證據轉化而來的。當面對具體(tǐ)的臨床問題時，醫(yī)師首先調動的是内部證據來處理(lǐ)，但内部證據往往是不完全可(kě)靠的，需要随着新(xīn)的證據出現而不斷更新(xīn)，這時候就需要去尋找當前最佳的外部證據了。因此，可(kě)以說千百年來醫(yī)學(xué)實踐一直是基于證據的。再者，根據後來EBM的定義來看，醫(yī)師經驗是循證決策必須的三要素之一。故EBM并未否認臨床經驗，臨床經驗也是證據，隻不過“證據要分(fēn)級、證據要更新(xīn)”。
第三，認為(wèi)EBM提供的是菜譜式的診療。這一問題的出發點是認為(wèi)研究證據是平均的一般性結論，而醫(yī)師所面對的是一個個具體(tǐ)的患者，平均的研究結果如何用(yòng)來有效地指導個體(tǐ)的治療？2015年EBM的提出者Guyatt等[19]在JAMA上撰文(wén)再次指出“One of my favorite talks to give is that evidence-based medicine is patient-centered medicine”。必須承認一點，任何研究提供的都是歸納總結的結果，這些結果形成的證據，包括臨床實踐指南都隻是決策的三要素之一，而之所以要開展循證決策的目的就是為(wèi)了融人臨床經驗和患者的意願，使決策變得個性化。這一誤解的根源仍在于将證據等同于了決策，EBM曆來倡導個性化診治。
第四，基礎研究不能(néng)作(zuò)為(wèi)EBM的證據。EBM的産生背景之一是源于基礎研究與臨床應用(yòng)之間的鴻溝，如維他(tā)命E預防癌症機制明确，已經作(zuò)為(wèi)預防癌症發生的有效方法寫入了教科(kē)書；但人群随機對照試驗顯示毫無作(zuò)用(yòng)，甚至增加患癌風險。因此有認為(wèi)基礎與臨床實踐之間存在鴻溝，不能(néng)作(zuò)為(wèi)循證實踐的證據。實際上，從證據分(fēn)級體(tǐ)系來看，基礎研究的證據等級較低（如在2001年美國(guó)學(xué)者推出的證據金字塔中基礎研究位于最低層）。筆(bǐ)者認為(wèi)基礎研究不能(néng)直接用(yòng)來指導醫(yī)學(xué)實踐，但可(kě)依據其進行分(fēn)析與推測，以協助決策。再者，證據有直接證據與間接證據之分(fēn)，基礎研究可(kě)以視為(wèi)間接證據；此外，對于突發性疾病，如SRAS、H7N9等，進行診治時是沒有直接證據的，隻能(néng)依據相關的基礎研究及相近的臨床研究結果，結合該領域醫(yī)療權威的意見進行治療。這也說明，對于任何疾病，不會沒有證據，隻是證據等級高低、直接與間接的區(qū)别。
廓清EBM的誤區(qū)，個人認為(wèi)隻需要把握一點：證據≠決策，隻是要素之一；有用(yòng)≠對我有價值≠我會選擇，證據隻是證明有用(yòng)。舉個例子：假設一對夫妻中丈夫患了前列腺癌，懷疑有骨轉移，當前證據表明診斷骨轉移的最佳手段為(wèi)PET-CT。那麽有4種情況：(l)這對夫妻屬于下崗工人，那麽一次檢查的費用(yòng)對于他(tā)們來說是昂貴的，他(tā)們應該會選擇普通的CT；(2)這對夫妻經濟條件很(hěn)好，但他(tā)們依據他(tā)們掌握的知識堅持認為(wèi)PET-CT的輻射量很(hěn)大而拒絕，要求使用(yòng)普通的CT；(3)這對夫妻經濟條件很(hěn)好，且願意選擇PET-CT，但是所在地區(qū)的醫(yī)院沒有PET-CT設備，隻能(néng)選擇普通CT；(4)這對夫妻經濟條件很(hěn)好，在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院，且願意選擇PET-CT并使用(yòng)它做了檢查。這就是“有用(yòng)≠對我有價值≠我會選擇”。此外，決策還受到政策法規的影響。例如超聲檢查是鑒别胎兒性别的最佳證據，可(kě)以用(yòng)來進行選擇性妊娠，但國(guó)家政策法規不允許，這也是“證據≠決策”。正确理(lǐ)解了“證據≠決策”，也就能(néng)夠明白英國(guó)全科(kē)醫(yī)師Spence[1]所言EBM弊端産生的原因了。

4 循證醫(yī)學(xué)與相關醫(yī)學(xué)

4.1  精(jīng)準醫(yī)學(xué)  多(duō)年來，腫瘤學(xué)領域利用(yòng)EBM方法來提高治療效果和降低癌症治療費用(yòng)，朝着标準化治療方向發展。2013年4月，國(guó)際著名影星安(ān)吉莉娜·朱莉基于乳腺癌基因檢測的結果，為(wèi)預防乳腺癌而切除雙側乳腺的新(xīn)聞轟動了全球；接着在2015年3月又報道她基于基因檢測的結果，切除卵巢和輸卵管以預防卵巢癌。安(ān)吉莉娜·朱莉的例子被視為(wèi)精(jīng)準醫(yī)學(xué)( precision medicine)的成功案例，當下醫(yī)療行業讨論最為(wèi)廣泛的話題就是精(jīng)準醫(yī)學(xué)，精(jīng)準醫(yī)學(xué)利用(yòng)患者癌症的基因信息來達到精(jīng)确治療疾病和有效地針對腫瘤進行靶向治療的目的。于是一個很(hěn)重要的問題就顯現出來了：精(jīng)準醫(yī)學(xué)和EBM可(kě)以相容嗎？再者，2015年Van Driest等[20]在JAMA上撰文(wén)對健康人有必要做疾病基因篩查的問題進行了探讨，認為(wèi)在普通人群中尋找基因變異可(kě)能(néng)弊大于利。
筆(bǐ)者認為(wèi)，精(jīng)準醫(yī)學(xué)與EBM不僅可(kě)以相容，而且精(jīng)準醫(yī)療離不開EBM。因為(wèi)精(jīng)準醫(yī)療必須基于證據，這些證據越科(kē)學(xué)、越客觀越好。而生産、評估及使用(yòng)證據的最佳方法就是踐行EBM。再者，EBM倡導“後效評價”，如同Guyatt所說“基因測序篩查必須接受循證實踐的嚴格檢查”。再從EBM的觀點來看安(ān)吉莉娜·朱莉的案例，有兩個問題需要解決：(l)她是白種人，是否适合于黃種人，也就是證據的外推性如何，需要進一步的評價；(2)她這麽做是對還是錯需要繼續觀察。若今後她罹患了卵巢癌和（或）乳腺癌，那麽表明預防是失敗的；若終其一生都沒有罹患，那也不能(néng)表明是成功的，因為(wèi)司馬懿戰勝諸葛亮及取得曹氏政權的一個主要原因是他(tā)活的時間很(hěn)長(cháng)。所以，精(jīng)準醫(yī)學(xué)也必須基于科(kē)學(xué)的、經過嚴格評價後的證據來開展，甚至可(kě)以将精(jīng)準醫(yī)學(xué)視為(wèi)一種具體(tǐ)的循證臨床實踐。
4.2  轉化醫(yī)學(xué)   轉化醫(yī)學(xué)(translational medicine)是連接基礎學(xué)科(kē)與臨床學(xué)科(kē)的橋梁，是從基礎學(xué)科(kē)到臨床應用(yòng)的雙向過程，連接基礎與臨床的循環式研究體(tǐ)系，其本質(zhì)是縮短研究至應用(yòng)之間的鴻溝，加快研究成果轉化到臨床。那麽，如何有效轉化到臨床呢(ne)？
 2008年Woolf [21]在JAMA上撰文(wén)将轉化研究( translational  re search)分(fēn)為(wèi)了兩型：Tl型和T2型。Tl型是通過對發病機制的新(xīn)認識，從實驗室研發新(xīn)的診斷、治療和預防的方法，以及應用(yòng)到臨床前期，指的是“從實驗台到病床”，是将基礎研究應用(yòng)到臨床前期或者臨床研究，主要解決基礎研究成果如何進行轉化的問題。T2型是将臨床研究的結果應用(yòng)于日常的臨床實踐和衛生決策中，指的是研究證據在循證基礎上的應用(yòng)推廣，主要解決如何在疾病的臨床診斷、治療及預防上進行應用(yòng)推廣的問題。T2型轉化醫(yī)學(xué)還可(kě)以進一步分(fēn)為(wèi)兩型：T2型（臨床實踐到指南）和T3型（臨床指南到實踐，即推廣性轉化）。
因此，循證實踐是轉化醫(yī)學(xué)的一個重要步驟，屬于轉化醫(yī)學(xué)的第二階段（T2），轉化的手段是通過實施臨床實踐指南和臨床路徑，将臨床幹預研究最終應用(yòng)到臨床診療決策中。EBM在有效轉化到臨床的過程中發揮着不可(kě)替代的作(zuò)用(yòng)，循證臨床實踐是最大的轉化醫(yī)學(xué)。

5 面臨的機遇與挑戰

近些年來，大數據的出現，知識互聯網化和EBM實踐模式的迅速普及，使得構建醫(yī)療機器人、智慧醫(yī)療、循證診療決策輔助系統實現了可(kě)能(néng)。患者獲得醫(yī)療知識越來越容易，甚至包括一些很(hěn)新(xīn)的、連醫(yī)務(wù)工作(zuò)者都未曾掌握的治療理(lǐ)念和觀點，患者在家就可(kě)得到相當高水平的預診和預治。這對醫(yī)務(wù)工作(zuò)者提出了巨大的挑戰，因為(wèi)醫(yī)師可(kě)能(néng)有數百個不同類型的問題待處理(lǐ)，而患者常隻有一個；一些患者受教育的程度比醫(yī)師高，理(lǐ)解與其疾病相關的知識及他(tā)們所面臨的選擇。但同時，這也使得醫(yī)師診治疾病的速度加快、溝通的難度降低，前提是醫(yī)師也必須要熟知EBM及其領域的臨床實踐指南。
Spence[1]認為(wèi)如今的EBM甚至已經成為(wèi)過度診斷和過度治療的元兇，2015年JAMA Intern Med上亦刊文(wén)探讨了過度醫(yī)療行為(wèi)問題[22]在這其中，不排除有“唯證據是從”的原因，因為(wèi)在美國(guó)等國(guó)家遵從臨床實踐指南是避免醫(yī)療訴訟的擋箭牌。為(wèi)了盡量避免個人的醫(yī)療風險，會産生将證據等同于循證決策的行為(wèi)。此外，也不排除有利益沖突的成分(fēn)，如醫(yī)藥企業對醫(yī)務(wù)人員的影響[1]。然而，這些都是可(kě)以通過發現問題及時糾正來處理(lǐ)的，如何在最短的時間内最快發現和監督是一個挑戰。
此外，證據是循證決策的三要素之一，因此證據的質(zhì)量好壞直接影響到決策的優劣。系統評價／Meta分(fēn)析[17]是證據的重要生産方法，研究表明我國(guó)生産的系統評價/Meta分(fēn)析的質(zhì)量均不高，情報檢索技(jì )能(néng)和統計學(xué)知識仍然是我國(guó)開展EBM實踐的主要障礙[23-26]。這可(kě)能(néng)與諸多(duō)醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中尚缺乏系統的科(kē)研設計、臨床流行病學(xué)與EBM教學(xué)有關。因此，通過完善相關教育及推進繼續教育的學(xué)習仍非常必要。
總體(tǐ)而言，國(guó)際上EBM已經從證據的生産時期到了證據的使用(yòng)時期，臨床實踐指南已經開始出現患者版，而我國(guó)仍主要處于證據的生産階段。EBM的快速發展給醫(yī)務(wù)工作(zuò)者帶來了機遇，也帶來了挑戰，畢竟當前尚無比EBM更好的醫(yī)療模式，我們仍不能(néng)不依靠證據去進行預防、診斷和治療。臨床實踐指南及臨床路徑的研發仍然需要循證的理(lǐ)念及方法，我國(guó)三級綜合醫(yī)院評審标準實施細則（2013年版）中多(duō)次提到要遵循EBM原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案及更新(xīn)診療規範與指南。近年來歐美名校大量臨床EBM教學(xué)研究證實EBM教學(xué)已經顯著提高臨床醫(yī)師對EBM的認知和認同感，正在改變循證實踐的傳統模式，符合臨床和衛生決策人員因信息海嘯、不懂系統檢索和統計評價及缺乏時間等而産生循證障礙的實際情況，是現代醫(yī)學(xué)發展的一種重要趨勢[27]。在未來，醫(yī)務(wù)工作(zuò)者若無先進的循證臨床實踐理(lǐ)念和理(lǐ)論作(zuò)為(wèi)支撐，診治患者會越來越吃力。因此，對于醫(yī)務(wù)工作(zuò)者個人而言，應積極學(xué)習EBM的知識并開展循證臨床實踐；對醫(yī)學(xué)院校而言，應常規開設EBM與臨床流行病學(xué)課程；對醫(yī)院而言，成立EBM相關的部門非常必要。

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