自從2014年國(guó)務(wù)院650号令頒布以來，醫(yī)療器械行業的法規發生了巨大的變化，要求越來越嚴格，不少人覺得工作(zuò)的開展難度變大。事實上，面臨的挑戰越多(duō)，意味着可(kě)以進一步完善和發掘的地方也越多(duō)，機遇與挑戰往往是并存的。
政策和法規的變化，影響到行業的各個方面。在醫(yī)療器械的臨床試驗中，上市前臨床試驗受到的關注度最高，試驗數據用(yòng)于新(xīn)産品的注冊和上市，也是目前器械試驗中比例較大的一部分(fēn)。上市後的臨床研究，大多(duō)是産品上市後的一些非幹預性或觀察性的研究，也有流行病學(xué)調查、衛生經濟學(xué)研究以及一些研究者發起的臨床研究。
本文(wén)将分(fēn)析新(xīn)環境下醫(yī)械上市後臨床研究面臨的問題和機會。
為(wèi)什麽要重視？
RCT存在局限性
目前醫(yī)療器械試驗最多(duō)的是上市前臨床試驗，尤其是RCT（随機對照臨床試驗）。由于進行了随機和對照，消除了組間偏倚以及其它幹擾因素，使得産品的療效與患者的預後之間有了明确的因果關系，這也是為(wèi)什麽RCT能(néng)在循證醫(yī)學(xué)中處于臨床證據最尖端的一個原因。
然而近些年來，對于RCT開始漸漸出現質(zhì)疑的聲音。RCT經過了嚴密的試驗設計，患者服藥以及随訪是在研究者或者研究護士的嚴密監督之下，依從性非常高，這與實際生活中的情況是完全不一樣的。RCT的試驗結果是否能(néng)外推到現實生活中，這是提出的一個新(xīn)問題。
此外，上市前的臨床試驗，随訪時間不會太長(cháng)，樣本量也不會太大，因為(wèi)要考慮到産品上市的時間。如果随訪樣本量不夠大，試驗結果有可(kě)能(néng)出現偏倚；随訪時間不夠長(cháng)，則有一些潛伏期較長(cháng)的不良事件無法觀察到，這些都會影響到對産品安(ān)全性和有效性的判斷。如果要做大樣本、長(cháng)時間的觀察，隻有上市後試驗中才有可(kě)能(néng)，這是獲得真實世界數據的一個來源。而上市前試驗由于風險較高，往往少數三級甲等醫(yī)院才能(néng)進行，其它醫(yī)院和醫(yī)生很(hěn)難接觸到。
手術資源未發揮真正價值
此外，上市後臨床研究的開展，是廣大醫(yī)生接觸科(kē)研的一個途徑，可(kě)讓更多(duō)醫(yī)院有機會加入臨床研究，營造科(kē)研的氛圍。醫(yī)療器械的臨床試驗，往往以外科(kē)醫(yī)生為(wèi)主。在中國(guó)，目前仍然廣泛存在的一個觀念是，評判一個外科(kē)醫(yī)生是不是好醫(yī)生，主要看手術室裏的表現，手術做得是不是利落，縫合得快不快，出血是不是控制在最少等。出于這種考慮，大多(duō)數外科(kē)醫(yī)生把絕大多(duō)數時間投入手術室，而忽略了科(kē)研。
中國(guó)的手術量在全球範圍内不算少，不少手術種類中國(guó)的經驗和病例也很(hěn)豐富。長(cháng)期以來，這些有價值的病例和數據并沒有得到重視，沒有真正發揮價值。現在已經有一些外科(kē)醫(yī)生開始意識到，通過做一些臨床研究，甚至是一些回顧性的研究，可(kě)以把很(hěn)多(duō)有醫(yī)學(xué)臨床意義的信息轉化成論文(wén)，告知更多(duō)醫(yī)生，造福更多(duō)患者，這可(kě)能(néng)比完成一例手術、救治一個患者意義更大。
然而該如何入手？不少醫(yī)生并沒有明确的思路。上市後的臨床試驗是一個切入點，幫助醫(yī)生了解怎樣來做研究，使數據和病例真正發揮出價值，促進進一步的學(xué)術溝通和交流。
六大機遇
1 法規監管
從法規監管的角度來說，對于某些三類高風險醫(yī)療器械，審評中心已經要求遞交上市後随訪的數據用(yòng)于注冊證更新(xīn)。三類器械尤其是植入性器械，一旦植入到患者體(tǐ)内，往往伴随患者終身。這類産品如果出現質(zhì)量問題或安(ān)全隐患，很(hěn)難進行召回，因此，上市後随訪數據是證明産品安(ān)全性和有效性的重要依據。
當監管部門要求高風險器械的上市後随訪數據，器械公司自己來做患者的随訪顯然不現實，既不能(néng)直接聯系每個患者要求他(tā)們定期随訪，也無法提供患者随訪的場地和設備。唯一可(kě)行的是通過醫(yī)院進行患者随訪。考慮到現在法規和政策的要求、審評中心對于數據分(fēn)析報告的要求，綜合權衡各種合規方面的風險，通過上市後臨床研究完成患者随訪，是滿足法規随訪要求的較理(lǐ)想的方式。
随着法規的日漸完善，監管部門也在考慮如何能(néng)更有效地監管風險較高的醫(yī)療器械。或許在不久的将來，上市後的臨床試驗會在這個領域中起到越來越重要的作(zuò)用(yòng)。
2 産品更新(xīn)換代
醫(yī)療器械的研發過程與藥品不完全一樣。藥品在完成臨床前的研發工作(zuò)之後，産品轉移到臨床，有一個明确的交接過程。而對于醫(yī)療器械來說，産品研發是一個持續進行的過程，産品在臨床使用(yòng)中收到的各種反饋，或者改進意見，将被傳遞到臨床前的工程師，成為(wèi)下一代産品更新(xīn)換代的依據。醫(yī)療器械往往更新(xīn)換代非常快，兩三年就是一代新(xīn)的産品，臨床實際使用(yòng)中，醫(yī)生和患者來自一線(xiàn)的反饋起到了關鍵作(zuò)用(yòng)，具有重要價值。
3 市場調研
市場調研的數據對于公司戰略的制定是相當重要的，通常通過調研公司進行。有些時候，需要獲得某一種産品的臨床療效，調研公司大多(duō)是通過采訪一些醫(yī)生或患者來完成。但是，當這個市場上沒有足夠多(duō)的數據，每個醫(yī)生隻了解主觀并且碎片數據時，上市後臨床試驗往往比調研公司解決問題更有效。
比如，某家公司希望了解已上市的某一個植入性器械使用(yòng)10年後的患者生存率、産品損毀率、不良事件發生率等，可(kě)進行一個回顧性的臨床研究。項目難度是有的，經過了十幾年的時間，很(hěn)多(duō)患者的聯系方式發生了改變，很(hěn)難找到；即使找到了，可(kě)能(néng)并不是所有患者都願意提供随訪信息；如果随訪率太低，這個項目就沒有任何價值。因此，需要與研究者及醫(yī)院進行深入溝通，确定整個項目的執行步驟和流程，以及預期困難的解決方法。通過回顧性研究，不僅得到了所需的臨床數據作(zuò)為(wèi)公司戰略的參考，同時發表的文(wén)章填補了中國(guó)在這方面科(kē)學(xué)研究的空缺。随着中國(guó)市場越來越受到重視，上市後臨床研究将成為(wèi)醫(yī)械數據采集和調研的重要工具。
4 安(ān)全監測
患者往往會覺得，手術結束意味着治療結束。事實上，對于一些植入性器械來說，安(ān)全性監測和随訪是整個治療方案必不可(kě)少的組成部分(fēn)。在上市後的臨床研究中，患者一旦發生不良事件，可(kě)以及時得到研究者的處理(lǐ)，這對于保障患者的安(ān)全以及收集産品的質(zhì)量反饋來說，都是相當關鍵的。
6 研究者發起的研究
研究者發起的研究對于藥品來說已經很(hěn)普遍，但對于器械來說，目前在中國(guó)開展得并不太多(duō)。研究者是在一線(xiàn)接觸患者最多(duō)的人，真正了解到患者的需求以及臨床未被滿足的需求，他(tā)們的一些想法和思路，往往是下一代産品改進的關鍵所在。就這一點而言，研究者發起的研究對于醫(yī)療器械的意義可(kě)能(néng)比藥品更大。
研究者發起的研究，通常是上市後的研究。研究者把自己在實際工作(zuò)中的一些想法和思路融入到研究中，不管是對于産品、患者以及行業發展來說，都有推動意義。
1 法規尚不健全
衛生經濟學(xué)研究，目前在醫(yī)療器械中正悄然興起，包括強生公司以及微創公司等在内的不少醫(yī)療器械公司，已經開始這方面的探索。随着政策越來越嚴格，以及循證醫(yī)學(xué)的發展，監管部門開始越來越關注證據和數據，涉及物(wù)價、醫(yī)保以及産品後續的招标。
打個比方，這個産品能(néng)縮短多(duō)少手術時間，能(néng)縮短多(duō)少重症監護天數，與同類産品相比能(néng)減少多(duō)少并發症？節約多(duō)少治療費用(yòng)？這些是監管部門想了解的信息，而不是僅僅強調産品質(zhì)量好。如果上市後臨床研究能(néng)提供一份包括上述信息的詳盡報告，相信對産品的醫(yī)保、招标等工作(zuò)有幫助，也是目前發展的一個趨勢。
面臨哪些困難？
但是，上市後臨床研究中，依然面臨很(hěn)多(duō)困難。
1 衛生經濟學(xué)
目前絕大多(duō)數的法規還是隻針對于上市前臨床研究，CFDA和CMDE都沒有針對上市後臨床研究做出具體(tǐ)規定。即使是今年3月份剛剛頒布的《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理(lǐ)規範》，也僅僅是針對上市前的研究。在政策法規不夠健全和明朗的情況下，如何順利開展上市後臨床研究是一個考驗。
2 上市後研究不受重視 傾向于上市前項目
上市前臨床試驗關系到産品上市，曆來得到較多(duō)關注；而上市後臨床研究，目前廠家自發進行的非常少。醫(yī)院和研究者更傾向于接上市前的項目，産品新(xīn)穎，得到的支持多(duō)，研究結果可(kě)以發表在一些比較高層次的期刊上。對于上市後研究，不少醫(yī)院和研究者并不感興趣，也不願意接。
除了産品和資源等方面的因素外，另一個原因可(kě)能(néng)是過去行業不規範的情況下，上市後臨床研究往往作(zuò)為(wèi)産品促銷的工具，造成了一些負面影響，以至于現在不少醫(yī)院依然不願接受上市後研究。
3 人員資質(zhì)要求高 VS 缺乏吸引力
大多(duō)數從業人員都希望做上市前研究，因為(wèi)受到的關注度比較高，得到的資源也比較多(duō)，項目的目标明确，那就是盡早上市。廠家往往把最資深、最有能(néng)力的人員派到上市前研究中，而上市後研究由相對資曆較淺的人員負責。
事實上，上市後研究更需要資深的人員來操作(zuò)，因為(wèi)資金和資源有限，不同人對項目的期望值不一樣，項目的目标也不是唯一的。這對于從業人員提出了很(hěn)高的項目管理(lǐ)要求：如何在各個目标中權衡？如何把有限的資源用(yòng)到刀(dāo)刃上？如何滿足不同利益相關者的不同期望值？而另一方面，上市後臨床研究受到的關注度并不高，往往很(hěn)難吸引到資深人員來參與。
結語
随着法規的日益完善和大環境的逐漸改善，上市後臨床研究具備了一定的發展機會。雖然現在面臨不少困難和挑戰，但機遇與挑戰并存。如果能(néng)抓住這些機遇，把上市後臨床研究真正發展起來，将會成為(wèi)醫(yī)療器械臨床研究中不可(kě)或缺的一個重要組成部分(fēn)。