【專題分(fēn)享】真實世界研究：一次臨床研究的變革（一）

對中藥上市後進行有效性、安(ān)全性、經濟性、合理(lǐ)性再評價仍是臨床評價的重要内容之一，旨在進一步評價藥品對原有适應證的有效性，并發現新(xīn)的适應病證，以進行精(jīng)準定位，同時亦進一步明确并優化臨床用(yòng)藥劑量和療程，以及研究藥物(wù)之間的相互作(zuò)用(yòng)，包括相互配伍、合并用(yòng)藥等。

此外，由于多(duō)數中藥上市前的臨床研究中，藥品在特殊人群中應用(yòng)的有效性信息不足，為(wèi)上市後臨床用(yòng)藥帶來不确定性。

另外，“非最佳治療”以及“過度治療”使得醫(yī)療成本急劇增加某些療法在廣大人群的使用(yòng)時發現其風險大于受益，使臨床醫(yī)生在決定最佳醫(yī)療方法選擇時面臨前所未有的挑戰，許多(duō)西方國(guó)家意識到這些問題後開始尋求醫(yī)療改革。

上市前研究往往局限于效力試驗，關注的是藥物(wù)能(néng)否在理(lǐ)想用(yòng)藥環境下産生預期的治療效力；而效果試驗衡量的是藥物(wù)在真實臨床環境下帶給患者的受益程度。RCTs，特别是解釋性随機對照試驗往往隻關注于治療措施的效力，無法提供足夠的藥品有效性和安(ān)全性證據并支持藥品上市後在廣大人群中應用(yòng)的臨床實踐。這時，面向臨床實效的真實世界研究應運而生。

真實世界研究為(wèi)最佳實踐及決策産生證據的實效研究，将科(kē)學(xué)研究成果轉化為(wèi)适應市場需求、符合患者利益的産品，從而提高了産品的利用(yòng)度，以評價真實臨床環境下的幹預效果為(wèi)主。 

藥品上市後臨床評價具有多(duō)階段 (Multistage)和多(duō)層面 (Multifaceted)的特點，多(duō)階段 (Multistage)包括替代終點(Surrogate) 和終點(End point) ，多(duō)層面 (Multifaceted)包括生理(lǐ)(Physiology) 、精(jīng)神(Psychology) 、社會功能(néng)(Social function) 、周圍環境資源(Surrounding resources) 。真實環境千差萬别，結局指标如何選擇？

常用(yòng)的流行病學(xué)研究設計（如實用(yòng)性RCT設計、适應性設計、富集設計、隊列研究、注冊研究、比較效果研究、生态學(xué)研究、醫(yī)療電(diàn)子數據分(fēn)析和挖掘、系統評價及meta分(fēn)析等）均可(kě)作(zuò)為(wèi)中藥上市後臨床研究的手段，因研究與評價的目的不同，所涉及的臨床評價技(jì )術及方法多(duō)樣，其共同特點是基于大樣本下的有效性及安(ān)全性等評價。主要采用(yòng)觀察性研究方法和實用(yòng)性試驗。

同是評估醫(yī)療結果，RCT從醫(yī)療者角度評估醫(yī)療手段的“效力”，RCT是确定醫(yī)療手段有效性和安(ān)全性的标準方法，但RCT納入的人群樣本量普遍偏小(xiǎo)，往往是同質(zhì)患病人群；診治條件及檢測内容同臨床實踐有一定差距，所以其結論往往不适用(yòng)具有不同特征的患者，不利于客觀、全面、真實地評價藥品的安(ān)全性、有效性、經濟性、合理(lǐ)性等。

真實世界研究更接近真實臨床實際情況人群，屬于評估醫(yī)療措施的效果、效益的範疇，在研究人群選擇、樣本量大小(xiǎo)、評價時間點和指标、數據收集和質(zhì)量控制等方面具有自身的特點，根據患者實際的病情和意願選用(yòng)藥物(wù)或其他(tā)治療措施，而不是采用(yòng)随機的方法來安(ān)排對受試者的幹預和用(yòng)藥，可(kě)以探索真實世界基于大樣本量和廣泛用(yòng)藥人群的幹預措施的外部有效性和安(ān)全性，并注重有臨床意義的結局指标，進而指導臨床安(ān)全有效用(yòng)藥。可(kě)見，真實世界研究是評估和提供醫(yī)療效益和質(zhì)量的關鍵，真實世界研究是在RCT 基礎上提供實際臨床操作(zuò)依據的研究，同時為(wèi)新(xīn)的 RCT 提供方向 。  

真實世界研究本質(zhì)屬于觀察法，是精(jīng)心設計、客觀觀察、全面收集資料、準确分(fēn)析、比較、歸納、判斷，觀察法相對與實驗法來說容易實施，且較少存在醫(yī)學(xué)倫理(lǐ)學(xué)問題，但需要控制研究中存在多(duō)種偏倚的影響，可(kě)以引入傾向性評分(fēn)、數據挖掘等混雜數據、不平衡數據的處理(lǐ)及分(fēn)析方法。 

真實世界證據級别問題：RWS臨床觀察及随訪的時間較長(cháng)—能(néng)夠評估健康結局，根據不同的研究目标和内容選擇方案，多(duō)以觀察性設計為(wèi)主（橫斷面研究、隊列研究等）。在有效性研究方面，對于全或無的病例，真實世界研究應與同質(zhì)RCT的系統評價單個RCT研究一樣，為(wèi)A類證據，作(zuò)為(wèi)其他(tā)隊列研究時，證據級别往往屬于B類。而在安(ān)全性研究方面，真實世界研究應屬于高級别的循證證據。