賽柏藍導讀
自從去年以來，國(guó)家相關部門對醫(yī)院用(yòng)藥的監管越來越嚴格，藥占比、輔助用(yòng)藥目錄等等政策，都将監管的矛頭對準了醫(yī)院用(yòng)藥。臨床路徑管理(lǐ)也是其中一方面。但是由于目前執行力度層次不齊，所以并未得到醫(yī)藥行業的足夠重視。
從下面這篇文(wén)章透露的内容來看，所有的科(kē)室都要執行臨床路徑，覆蓋病種将遞到1000種，涉及到目前80%的臨床疾病，從這方面來看，未來，臨床路徑管理(lǐ)對藥企的影響将不容小(xiǎo)觑，未來醫(yī)生亂開藥的現象會大大受限。尤其是對多(duō)學(xué)科(kē)用(yòng)藥品種來說，其市場銷售或許受到不小(xiǎo)的沖擊。
臨床路徑說了好幾年了，一個人人都不願意搭理(lǐ)的東西，對比醫(yī)保目錄和招标議價的重要性，眼前還沒有到制約企業産品成長(cháng)的地步，醫(yī)院院長(cháng)的态度也非常暧昧，未來會怎麽樣？
明年，各科(kē)室用(yòng)藥都将受到影響
在9月4日武漢華夏循證醫(yī)學(xué)大會上，相關領導明确指出臨床路徑管理(lǐ)是中國(guó)醫(yī)療體(tǐ)系的必然趨勢，雖然看已經試點的7000多(duō)家醫(yī)院出院病人按路徑管理(lǐ)的比例還不多(duō)。未來，基本都要進行臨床路徑管理(lǐ)，包括全部的三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院。目前臨床路徑還沒有完全覆蓋疾病，國(guó)家已經明确在明年逐步完善各臨床科(kē)室的臨床路徑内容。
會上還明确了國(guó)家的臨床路徑管理(lǐ)工作(zuò)計劃：
1、制定臨床路徑，修訂、完善已經頒布的臨床路徑。以循證評價和循證醫(yī)學(xué)概念為(wèi)基礎，制訂、修訂和完善臨床路徑。包括專家共識和指南的修訂，必須應用(yòng)循證醫(yī)學(xué)評價為(wèi)基礎。很(hěn)多(duō)學(xué)會搞幾個專家讨論一下就撰寫指南和共識，證據級别很(hěn)低，都需要重新(xīn)修訂。政府正在搞指南的指南。今年已有時間計劃。
2、推動臨床專家使用(yòng)臨床路徑的積極性，改進醫(yī)生的動力問題，并提升管控的信息化水平。
3、加強臨床路徑的評價和監控水平和人員力量。
4、加強臨床路徑管理(lǐ)的經驗交流和學(xué)習。
5、結合醫(yī)保費用(yòng)的支付管理(lǐ)，對藥物(wù)選擇、檢查治療方式選擇等進行規範管理(lǐ)。覆蓋醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家、藥學(xué)專家和護理(lǐ)專家。
2017年，病種将增加到1000種
從2009年衛生部啓動醫(yī)院臨床路徑管理(lǐ)試點工作(zuò)開始，先後制定出22個專業112個病種的臨床路徑。截止到2016年8月，共制定了481個病種的臨床路徑，開展臨床路徑管理(lǐ)的醫(yī)院接近7000家（截至2015年底統計，全國(guó)有1599家三級醫(yī)院、4563家二級醫(yī)院開展臨床路徑管理(lǐ)）。評估結果是臨床路徑的實施情況良莠不齊，國(guó)家對多(duō)少個病種，多(duō)少個患者沒有強制性要求。
李克強總理(lǐ)2016年4月6日主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會議明确提出到2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理(lǐ)。并且據可(kě)靠消息，臨床路徑病種到2017年底将增加到1000種！按照目前協和醫(yī)院劉愛民(mín)教授的統計資料分(fēn)析，這樣可(kě)以基本覆蓋臨床疾病的80%。對制藥企業來說，大品種如果是多(duō)學(xué)科(kē)使用(yòng)的，沒有在臨床路徑推薦，将是一個不小(xiǎo)的沖擊。
臨床路徑：第三把規範藥品合理(lǐ)使用(yòng)的利劍
對比醫(yī)保目錄和降價，臨床路徑會不會是第三把規範藥品合理(lǐ)使用(yòng)的利劍？值得思考思考。那麽什麽是臨床路徑？臨床路徑與藥品是什麽關系？
臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套标準化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據和指南為(wèi)指導來促進治療和疾病管理(lǐ)的方法，最終起到規範醫(yī)療行為(wèi)，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作(zuò)用(yòng)。
在這個官方采用(yòng)的定義中，有幾個關鍵詞值得注意，首先是“某一疾病”，不是所有疾病，而是指有成熟技(jì )術和成熟經驗的并且能(néng)夠建立标準化模式的疾病；其次是“循證醫(yī)學(xué)證據和指南”，路徑的開發制定需要尋找最佳的臨床證據，充分(fēn)考慮循證醫(yī)學(xué)的理(lǐ)念；最後是“降低成本，提高質(zhì)量”，臨床路徑的核心是降低服務(wù)費用(yòng)，提高服務(wù)質(zhì)量。
臨床路徑從字典上的含義應理(lǐ)解為(wèi)如何達到醫(yī)生給病人診斷和治療疾病的目的，即達到診斷和治療目的的流程和路線(xiàn)，就是臨床路徑。考慮到循證醫(yī)學(xué)的理(lǐ)念，舉個例子，A地到B地的路線(xiàn)有很(hěn)多(duō)條，最佳的那條路線(xiàn)也就是臨床路徑。
臨床路徑，可(kě)以減少醫(yī)療成本
臨床路徑是西方發達國(guó)家有效地控制醫(yī)療服務(wù)費用(yòng)和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功手段。目前，為(wèi)了适應市場經濟的發展，我國(guó)正全面推開醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)藥衛生體(tǐ)制改革，臨床路徑服務(wù)模式因其高品質(zhì)、低費用(yòng)的宗旨而符合目前我國(guó)衛生改革和發展的政策。
通過臨床路徑,可(kě)以理(lǐ)順醫(yī)療護理(lǐ)程序，規範診療行為(wèi)，減少重複勞動，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作(zuò)效率，縮短住院日期,減少醫(yī)療成本，減少病人住院費用(yòng)，最終實現我國(guó)醫(yī)藥衛生事業“為(wèi)人民(mín)健康服務(wù)”的價值目标。
英國(guó)國(guó)家衛生醫(yī)療質(zhì)量标準署（NICE）的醫(yī)療服務(wù)标準化的核心内容分(fēn)為(wèi)三大類，即臨床路徑、衛生技(jì )術評估、公共衛生政策/服務(wù)标準。制定标準是基于三大類證據：一是臨床有效性；二是經濟性（成本效應）；三是社會性。NICE制定标準的過程，離不開所有利益相關者的參與。NICE執行主席邁克爾.勞倫斯爵士說：“我們制定的标準是政府可(kě)以支持的最好的服務(wù)，換句話說，這可(kě)能(néng)并不是最好的，但卻是政府可(kě)以負擔得起的具有成本效益的政策，有利于國(guó)家醫(yī)療服務(wù)可(kě)持續發展”。
有人說：醫(yī)學(xué)是複雜的，每一例病人都可(kě)能(néng)有所不同，病人診療過程中的檢查、治療項目和手段等有可(kě)能(néng)會因為(wèi)病人體(tǐ)質(zhì)特異、疾病的特殊，以及病人臨床表現、病情變化而有所調整，有可(kě)能(néng)會出現超出臨床路徑的範圍。所以，實際醫(yī)療過程中會出現改變路徑和不用(yòng)路徑管理(lǐ)的情況。
臨床路徑的出台可(kě)以規範相應的診治流程，從而預防和控制一些高收費、亂收費的現象，規範醫(yī)院的收費行為(wèi)。臨床路徑的公布，增加了診治過程的透明度，使社會大衆對某些疾病的治療過程和需要進行檢查的項目有一定了解，有利于收費項目的透明化，有利于減少醫(yī)療收費糾紛的發生。
醫(yī)生不能(néng)亂開藥了
臨床路徑作(zuò)為(wèi)一種技(jì )術性的指導文(wén)件，可(kě)見、可(kě)操作(zuò)、可(kě)考核，便于醫(yī)院管理(lǐ)者依據該臨床路徑對醫(yī)院質(zhì)量安(ān)全進行檢查、監督，确保醫(yī)療質(zhì)量的落實，加強醫(yī)院的管理(lǐ)職能(néng)。傳統診療模式下，一個病人看了醫(yī)生甲、醫(yī)生乙和丙三個大夫，可(kě)能(néng)得到三個不同的診療方案，對于醫(yī)院而言，在做醫(yī)療質(zhì)量控制的時候也同樣面臨多(duō)選的問題，對醫(yī)院質(zhì)控提出很(hěn)大的挑戰。
而實施臨床路徑後，對于病人無論看哪個醫(yī)生，診療原則是一緻的，對于入徑患者質(zhì)量控制有很(hěn)強的可(kě)比性，更容易抓到質(zhì)控的重點，這正是實施臨床路徑規範診療行為(wèi)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安(ān)全的意義所在。
醫(yī)生不願意嚴格按照臨床路徑的相關步驟進行診療行為(wèi)，最大的原因是限制了醫(yī)生在診療過程中的主觀能(néng)動性，特别是不能(néng)亂來檢查單和藥品了！這個對于目前還沒有取消“以藥養醫(yī)”的醫(yī)院和醫(yī)生，多(duō)少還是有點情緒的，未來的醫(yī)院管理(lǐ)不能(néng)靠藥品了，醫(yī)生的配合度将會提高。
另外，臨床路徑在國(guó)家分(fēn)級診療體(tǐ)系中，也将起到規範診療行為(wèi)，提升治療的标準化的作(zuò)用(yòng)。臨床路徑為(wèi)某一疾病提供一套完整的診療技(jì )術流程、路線(xiàn)，有利于指導不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院的醫(yī)生按照同一路徑操作(zuò)，減少等級醫(yī)院和醫(yī)生帶來的治療的差别。
臨床路徑管理(lǐ)是趨勢，必須破除我國(guó)的區(qū)域差異和醫(yī)院差異，給醫(yī)療體(tǐ)系提供合理(lǐ)的參考依據，醫(yī)療行為(wèi)會越來越規範。就像一個剛從幼兒園到小(xiǎo)學(xué)讀書的孩子，無拘無束搞慣了，突然有作(zuò)業了，還要考試，确實很(hěn)不适應，但是沒關系，痛苦的過程必須挺過去，成長(cháng)是阻擋不了的！